Kwaliteitsregister
Paramedici
Intranet

Skip Navigation LinksNieuw item

Digitaal Portfolio
Registers raadplegen
Vragen
Mijn KP
Je bent hier:
Kwaliteitsregister Paramedici > KLP > GeschillenFormulier

 Meldformulier geschillencommissie paramedici
 
Bestand bijvoegenBestand bijvoegen
* zijn verplichte velden

Uw persoonsgegevens

Geslacht *


Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *
Gegevens paramedicus waarover een geschil wordt ingediend

Naam Praktijk *

Website Praktijk


Geslacht Paramedicus *


Voornaam Paramedicus *

Achternaam Paramedicus *

Adres Praktijk *

Postcode Praktijk *

Plaats Praktijk *

Beroep Aangeklaagde *


Registratienummer


Indien de paramedicus is geregistreerd bij het Kwaliteitsregister Paramedici, dan kunt u het registratienummer opzoeken via het Kwaliteitsregister Paramedici.
Gegevens geschil

Gedragingen en gronden waarop het geschil berust* *

Hoe verliep de klachtenprocedure voorafgaand aan het melden van het geschil* *

Beschrijf het doel van het indienen van het geschil* *
Financiële vergoeding (optioneel)

Vordert u een financiële vergoeding?


Zo ja, beschrijf de vordering (argumentatie en bedrag)

Vordering (argumentatie en bedrag)


Klachtenfunctionaris (optioneel)

Is er een klachtenprocedure doorlopen?


Zo ja, geef de peroonsgegevens van de klachtenfunctionaris

Voornaam


Achternaam


Adres


Postcode


Woonplaats


Telefoonnummer


E-mailadres


Vertegenwoordiger (optioneel)

Laat u zich vertegenwoordigen door een ander persoon?


Zo ja, geef de peroonsgegevens van de vertegenwoordiger

Geslacht


Voornaam


Achternaam


Adres


Postcode


Woonplaats


Telefoonnummer


E-mailadres


Griffierechten
Een geschil wordt in behandeling genomen nadat de klager de griffierechten heeft betaald aan de geschillencommissie middels overschrijving. De griffierechten bedragen € 50 bij het indienen van een geschil zonder vordering en € 100 bij het indienen van een geschil met vordering van een schadevergoeding.

Ik erken de voorwaarde van betaling van de griffierechten (€ 50 of € 100) waarvoor binnen 10 werkdagen een factuur wordt verstuurd. Na ontvangst van de griffiegelden wordt het geschil in behandeling genomen.

Aanvinken dat u hiervan kennis hebt genomen:

Ondertekening

Verklaar het formulier naar waarheid te hebben ingevuld:

Datum *
Selecteer een datum in de agenda.

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens:

Klachtenloket Paramedici
Maliesingel 39
3581 BK Utrecht

Bijlagen
 

 Toelichting
Via dit formulier kunt u een geschil indienen over een bij de geschillenregeling aangesloten paramedicus.

Een geschil wordt in behandeling genomen nadat de klager de griffierechten heeft betaald aan de geschillencommissie. De griffierechten bedragen € 50 bij het indienen van een geschil zonder vordering en € 100 bij het indienen van een geschil met vordering van een schadevergoeding.
Klachtenloket Paramedici
Maliesingel 39
3581 BK Utrecht
T 030 310 09 29
E info@klachtenloketparamedici.nl