Kwaliteitsregister
Paramedici
Intranet

Skip Navigation LinksNieuw item

Digitaal Portfolio
Registers raadplegen
Vragen
Mijn KP
Je bent hier:
Kwaliteitsregister Paramedici > KLP > KlachtenFormulier

 Klachtenformulier
 
Bestand bijvoegenBestand bijvoegen
* zijn verplichte velden

Uw persoonsgegevens

Geslacht *


Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *
Gegevens paramedicus waarover een klacht wordt ingediend

Naam praktijk *

Website praktijk


Geslacht Paramedicus *


Voornaam Paramedicus *

Achternaam Paramedicus *

Adres Praktijk *

Postcode Praktijk *

Plaats Praktijk *

Beroep aangeklaagde *


Registratienummer


Indien de paramedicus is geregistreerd bij het Kwaliteitsregister Paramedici, dan kunt u het registratienummer opzoeken via het Kwaliteitsregister Paramedici.
Gegevens klacht

Gedragingen en gronden waarop de klacht berust* *

Heeft u uw klacht al besproken met de paramedicus en zo ja hoe verliep dit contact * *

Beschrijf het doel van het indienen van de klacht* *
Vertegenwoordiger (optioneel)

Laat u zich vertegenwoordigen door een ander persoon?


Indien ja: gegevens vertegenwoordiger van indiener geschil hieronder invullen

Geslacht


Voornaam


Achternaam


Adres


Postcode


Woonplaats


E-mailadres


Machtiging
Klager machtigt hierbij de klachtenfunctionaris om de relevante medische gegevens met betrekking tot de gedragingen bij de desbetreffende aanbieder van zorg op te vragen.

Toestemming klager


De klacht kan niet in verdere behandeling worden genomen als het KLP geen toestemming heeft om namens u contact op te nemen met de paramedicus.

Datum

Selecteer een datum in de agenda.
Ondertekening

Verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld:

Datum

Selecteer een datum in de agenda.

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens:

Klachtenloket Paramedici
Maliesingel 39
3581 BK Utrecht

Bijlagen
 

 Toelichting

Via dit formulier kan een klacht over een bij het Klachtenloket aangesloten paramedicus worden ingediend.
Klachtenloket Paramedici
Maliesingel 39
3581 BK Utrecht
T 030 310 09 29
E info@klachtenloketparamedici.nl