Kwaliteitsregister
Paramedici
Intranet

BeroepsgenootFormulier

Digitaal Portfolio
Registers raadplegen
Vragen
Mijn KP
Je bent hier:
Kwaliteitsregister Paramedici > KLP > BeroepsgenootFormulier

Meldformulier interprofessionele klacht

 


Uw persoonsgegevens

Geslacht *


Voornaam *


Achternaam *


Adres *


Postcode *


Woonplaats *


E-mailadres *


Uw KP registratienummer


Gegevens paramedicus waarover een interprofessionele klacht wordt ingediend

Beroep aangeklaagde *


Geslacht paramedicus *


Voornaam paramedicus *


Achternaam paramedicus *


Registratienummer paramedicus


Naam praktijk *


Adres praktijk *


Postcode praktijk *


Plaats praktijk *


Website praktijk


Gegevens interprofessionele klacht

Datum waarop het handelen/nalaten plaatsvond *

Selecteer een datum in de agenda.

Omschrijving van de interprofessionele klacht en op welke feiten en gronden deze berust *


Benoem de toepasselijke artikelen van de beroepscode, gedragscode en/of eventuele andere richtlijnen *


Beschrijf het doel van het indienen van de klacht *


Heeft u de interprofessionele klacht eerder aan de betrokken paramedicus kenbaar gemaakt en zo ja, wat was de reactie hierop? *


Vertegenwoordiger (optioneel)

Laat u zich vertegenwoordigen door een ander persoon?

Geslacht vertegenwoordiger


Voornaam vertegenwoordiger


Achternaam vertegenwoordiger


Adres vertegenwoordiger


Postcode vertegenwoordiger


Woonplaats vertegenwoordiger


Telefoonnummer


E-mailadres vertegenwoordiger


Ondertekening

Verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld: *

Datum

Selecteer een datum in de agenda.

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens:

Klachtenloket Paramedici
Maliesingel 39
3581 BK Utrecht

Bijlagen
 
Klachtenloket Paramedici
Maliesingel 39
3581 BK Utrecht
T 030 310 09 29
E info@klachtenloketparamedici.nl